Mẫu TK15 – Tờ khai đề nghị cấp thẻ ABTC – Biểu mẫu xuất nhập cảnh

Mẫu TK15 – Tờ khai đề nghị cấp thẻ ABTC

TỜ KHAIĐỀ NGHỊ CẤP THẺ ABTC (1)APPLICATION FOR ABTC

1- Họ và tên (viết chữ in hoa)……………………………………………… 2- Nam, nữ……………….

Surname and given names of the Applicant (in capital letters):……………..Sex: Male/Female:……

3- Sinh ngày…………….. tháng…………….năm………………tại…………………………………….

Date of birth (Day/Month/Year):………………………at…………………………………

4- Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: Số nhà (xóm, thôn)……………..……đường phố……………

Permanent resident address:……………..House number (Hamlet/village)………..Road/Street………………….

phường (xã, thị trấn)……………………..……quận (huyện, thị xã)………..………tỉnh (thành phố) ……………

Ward (Commune/Town)…………………District (Town)………………Province (city)…………………………..

5- Hộ chiếu số……………Loại…………Cấp ngày….…../…..…/……Giá trị đến ngày…..…/……/…….

Passport number………………..Type……………Date of issue (Day/Month/Year) Date of expiry (Day/Month/Year)………..

Cơ quan cấp……………………………………………………

Issuing authority…………………………………………………..

6- Số điện thoại………………….…..số fax……………Địa chỉ e-mail ………………………

Phone number ………………………..Fax number………….E-mail ……………………………..

7- Tên, địa chỉ, số điện thoại doanh nghiệp/cơ quan (3)………………………………………

Name, address and phone number of the Applicant’s Business/Organisation…………………

8- Chức vụ hoặc nghề nghiệp(3)……………………………………………………………………

Position or occupation…………………………………………………………………………………….

9- Ngành nghề kinh doanh………………………………………………………………………..

Type of business………………………………………………………………………………………..

10- Đề nghị cấp thẻ ABTC đến nền kinh tế thành viên nào (4) ………………………………

To which participating economies is the requested ABTC Card valid for travel………………..

trong đó ưu tiên (nếu có) (5)……………………………………………………………………….……

economies nominated as a priority…………………………………………………………………………………….

11- Văn bản cho phép sử dụng thẻ ABTC của cấp có thẩm quyền số…………………ngày………/…..…/……

Number of the approval letter on the ABTC Card eligibility the competent Authority………………Date (Day/Month/Year)

12- Nếu hết thời hạn 21 ngày mà chưa đủ số nền kinh tế thành viên trả lời thì ông/ bà có xin lùi thời gian cấp thẻ ABTC không?

Do you request postponement of ABTC Card date of issuance in case answers from all participating economies are not received within 21 days?

Không Có xin lùi đến ngày ……..…/…….…/…….

No Yes Deadline (Day/Month/Year)………

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời khai trên.

I will be fully responsible to the Law for all above statements.

Xác nhận Thủ trưởng doanh nghiệp hoặc cơ quan trực tiếp quản lý người đề nghị cấp thẻ xác nhận lời khai trên là đúng

Authentication by Head of the Applicant’s Business/organisation

Ngày (Date) ……tháng (Month) ….năm (Year) ……

(Người xác nhận ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)(Signature, full name, position and stamp of the Authenticator)

Làm tại…… ,ngày……/….…/……

Done at…………….Date (Day/Month/Year)

Người đề nghị ký, ghi rõ họ tên (6) Signature and full name of the Applicant

Ghi chú:

(3) Các mục 7, 8 kê khai bằng tiếng Việt và tiếng Anh. Mục 7 cần khai rõ loại hình doanh nghiệp như: công ty TNHH, công ty cổ phần, công ty 100% vốn nước ngoài, công ty liên doanh, tập đoàn kinh tế hay doanh nghiệp tư nhân…

(4) Nếu đến tất cả các nền kinh tế thành viên thì ghi là “tất cả”, nếu chỉ đến một vài nền kinh tế thành viên thì ghi rõ tên của nền kinh tế thành viên đó. Các nền kinh tế thành viên gồm: Australia (AUS); Brunei Darussalam (BNR); Chile (CHL); China (CHN), Hong Kong (HKG); Indonesia (IDN); Japan (JPN); Korea (KOR); Malaysia (MYS); Mexico (MEX); New Zealand (NZL); Papua New Guinea (PNG); Peru (PER); Philippines (PHL); Singapore (SGP); Thailand (THA); Chinese Taipei (TWN).

(5) Ghi tối đa 5 nền kinh tế thành viên ưu tiên đến trước.

(6) Chữ ký của người đề nghị cấp thẻ phải ở trong khung để Cục Quản lý xuất nhập cảnh in chữ ký đú vào thẻ; ghi rừ họ tờn ở phớa dưới khung.